Förnamm
*
Efternamm
E-postadress
*
Telefon
*
(###)
###
####
1. Oförklarliga feberer, svettningar, frossa eller rodnad
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
2. Oförklarlig viktförändring; förlust eller ökning
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
3. Trötthet, utmattning
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
4. Oförklarligt håravfall
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
5. Svullna körtlar
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
6. Ont i halsen
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
7. Testikel- eller bäckensmärta
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
8. Oförklarlig menstruationsoregelbundenhet
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
9. Oförklarlig bröstmjölksproduktion. bröstsmärta
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
10. Irriterad urinblåsa eller blåsdysfunktion
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
11. Sexuell funktionsstörung eller förlust av sexualdrift
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
12. Orolig mage
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
13. Förändring i tarmfunktionen (förstoppning eller diarré)
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
14. Bröstsmärta eller ömhet i revbenen
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
15. Andfåddhet eller hosta
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
16. Hjärtklappning, pulsrytmrubbningar, hjärtblock
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
17. Historia av ett blåsljud eller hjärtklaff prolaps
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
18. Ledvärk eller svullnad
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
19. Stelhet i nacke eller rygg
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
20. Muskelsmärta eller kramper
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
21. Ryckningar i ansiktet eller andra muskler
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
22. Huvudvärk
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
23. Nacken knastrar eller stelhet i nacken
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
24. Stickningar, domningar, brännande eller stickande förnimmelser
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
25. Ansiktsförlamning (Bells pares)
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
26. Ögon / syn: dubbel, suddig
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
27. Öron / hörsel: surrande, ringande, öronsmärta
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
28. Ökad åksjuka, svindel
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
29. Yrsel, dålig balans, svårigheter att gå
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
30. Skakningar
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
31. Förvirring, svårt tatt tänka
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
32. Svårigheter med koncentration eller läsning
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
33. Glömska, dåligt korttminne
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
34. Desorientering: går vilse; åker till fel platser
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
35. Svårigheter med att tala eller skriva
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
36. Humörsvängningar, irritabilitet, depression
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
37. Störd sömn: för mycket, för lite, tidigt uppvaknande
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
38. Överdrivna symtom eller svårare baksmälla från alkohol
*
0 Ingen
1 Mild
2 Måttligt
3 Svår
39. Du har haft ett fästingbett utan utslag eller Influensaliknande symtom.
*
3 ja
0 nej
40. Du har haft ett fästingbett, ringformig röd rdnad eller odefinierat utslag följt av influensaliknande symtom.
*
5 ja
0 nej
41. Du bor i vad som anses vara en Lyme-endemiskt område.
*
2 ja
0 nej
42. Du har en familjemedlem som har fått diagnosen Lyme och / eller annan fästinginfektioner.
*
1 ja
0 nej
43. Du upplever vandrande muskelvärk.
*
4 ja
0 nej
44. Du upplever vandrande ledvärk.
*
4 ja
0 nej
45. Du upplever stickningar / sveda / domningar som vandrar och / eller kommer och går.
*
4 ja
0 nej
46. Du har fått en tidigare diagnos av kroniskt trötthetssyndrom eller fibromyalgi.
*
3 ja
0 nej
47. Du har fått en tidigare diagnos av en specifik autoimmun sjukdom (lupus, MS eller reumatoid artrit) eller av en ospecifik autoimmun sjukdom.
*
3 ja
0 nej
48. Du har haft ett positivt Lyme-test (IFA, ELISA, Western blot, PCR och / eller borrelia-kultur).
*
5 ja
0 nej
49. Tänk över din övergripande fysiska hälsa, hur många av de senaste trettio dagarna var din fysisk hälsa inte bra?
*
0 - 5 dagar
6 - 12 dagar
13 - 20 dagar
21 - 30 dagar
50. Tänk över din övergripande mentala hälsa, hur många av de senaste trettio dagarna var din mentala hälsa inte bra?
*
0 - 5 dagar
6 - 12 dagar
13 - 20 dagar
21 - 30 dagar
